人間はミスを犯す生き物として考える。。。

地域活性化の為に魅力ある地方企業づくりのお手伝いをさせて頂く

ディーズビジネスコンサルティングの佐藤です(~ ~)/

遂に降りました。

これは朝5:45の自宅前です。

予報通り降ってしまいました。

皆さん、タイヤ交換間に合いましたか?

ワイパーも?

毎年の事ですが、タイヤ交換はしていても

雪道の最初は慎重に運転しましょう。

慎重になる為には…時間に余裕を持った行動を。

私は通常時は30分前を基準にし、降雪時は60分前を基準にして

移動の計算を立てます。

なぜか、近場のゴルフの場合だけは常にギリギリで、

ロッカーから直ぐにティーグランド直行、即打ちになりますが?

同伴者に呆れられます…なんでゴルフの日はそうなんだ?と。。。

いずれにしても安全に過ごせますように。

【世相】

土日も変わらずの感染状況。

所謂、勝負の三週間なるものが終わりました。

結果的にススキノ、新宿、難波それぞれ人の動きは

減らなかったそうです、この期間横ばい。

山形も昨日時点で更に13名増えて253名に。

年代も20代から90代、男女とも。

どこで…の感染ルートが見えていれば必要以上に

恐れることはありませんが、除菌対応は一段と注意して

対応したいと思います。

全米女子プロは悪天候によりサスペンデッド。

順延されたとのこと…これが良い結果になるか否か?

神のみぞ知る…ということですか。

渋野選手のスタートは日本時間14日23:00過ぎの様です。

納得できるプレーができますように。

【お題】

「人間はミスを犯す生き物として考える。。。」について一言(‘ω’)ノ

先週気になったニュースがありました。

「睡眠剤混入の水虫薬、一人死亡」というもの。

皆さんもみましたか?

福井県の製薬会社での事例です。

ある薬の特定ロットに誤って本来使われる筈の無い、

睡眠導入剤成分の「リルマホザン塩酸化水和物」が混入。

死亡は一例ですが、自動車事故含む健康被害が134例出ているとのこと。

私が気になったのは元々の対策です。

本来、薬剤ですので人命に関わる仕事。

注意度のランクも高かったはずです。

実際に入れ物の形状を変えていたとか、

継ぎ足す場合には一人作業ではなく、二人で遂になって確認し、

ダブルチェック体制をとっていた。

しかし該当ロットの時にはダブルチェックが実施されず、

実際に作業した当人も記憶にないとのこと。

一見、対策は講じられているように見えますが、

これらの対策は性善説、社員は決められたことは守るを

前提に決められたルール。

残念ながら、「人間はミスを犯す生き物」の観点から

決められたルールではなかったように思います。

特に人命に関わる案件ですから、今の手法なら色々な手を

講じられたはずです。

例えば、

・バーコード照合による材料と供給治具チェック

・実施者、確認者の社員バーコードチェック

・製造対象製品と供給材料のバーコードチェック

・実施者、確認者の社員バーコードチェック

・設備セット時、製造対象製品と供給材料のバーコードチェック

・実施者、確認者の社員バーコードチェック

どれも次の段階に行けるゲートとして、エラーなら先に進めない工夫。

確かに工程的には増え、工数も掛かるでしょう。

しかし、原理原則として「人間はミスを犯す生き物」を考えれば

やるべき事、やらなければならない事だったと思います。

何故なら、今回の事故を糧にして実施する対策は

恐らく同様のことを展開するのでしょうから。。。

教育も訓練も定期的にやっていたのでしょう。

それでもミスは起きるのです。

同じようなことが自社でありませんか?

人命に関わるまでは行かなくても、社名に傷がつく事態は

避けなくてはなりません。

この様な他社の残念な事例を対岸の火事と捉えず、

自社を振り返る機会にしてはどうでしょう。

人為ミス根絶のスタートは考え方。

「人間はミスを犯す生き物」がベースです。

予防、未然防止…会社を守る行動を。。。

【ご当地探訪】

　※今日は「酒田北港からの月山夕景」です。

　　この日は風もなく、穏やかな夕日。

　　堤防の上に乗り、ススキ越しの月山を撮影したものです。

　　角度的な問題でしょうか、鳥海山ほど赤くは見えません。

　　酒田北港、眺望ポイント…皆さん、お好きなポイントは?